▲這是廈門市民林美珠(左)在廈門市海滄街道石塘社區衛生服務中心里簽約家庭醫生服務。(2016年8月30日攝)。

　新華社記者魏培全攝

　　▲2016年9月3日,在福建省婦幼保健院醫療保健綜合樓,護士在布置單人間產科病房。

　　　新華社記者宋為偉攝

　　▲這是患有高血壓病的廈門市民付樹榮(中)在海滄街道石塘社區衛生服務中心工作人員協助下,用手機加入“高友網”、“糖友網”,享受方便快捷的網絡就醫服務(2016年8月30日攝)。

　新華社記者魏培全攝

新華每日電訊記者劉亢、孟昭麗、陳弘毅

　　從群眾反映最強烈的“看病難、看病貴”破題,到“立柱架梁”構建起醫療、醫藥、醫保“三醫聯動”的改革框架,福建醫改不斷推進。

　　近年來,作為全國首批深化醫改綜合試點省份,福建涌現出了“三明經驗”“廈門模式”“長汀特色”等備受關注的醫改樣本。

　　“福建直面問題、敢于擔當、勇于改革的精神特別可貴。”中央領導在福建調研醫改時予以充分肯定。

　　始終將體制機制改革挺在前面的“福建醫改”,到底“闖”出了哪些可復制可借鑒的經驗?新華社記者先后深入到福建三明、廈門、石獅、長汀等地進行采訪,尋找答案。

醫保改革:牽住“牛鼻子”,“指揮棒”效應凸顯

　　醫改是一個世界性難題。難就難在這項改革涉及多方利益的調整,涉及多項政府職能的協調,涉及基本民生的保障,關系千家萬戶。

　　在難啃的硬骨頭前面,推進改革的機制尤為重要。2014年底,福建醫改領導小組調整,省委書記、省長分別擔任領導小組組長、常務副組長。

　　自此,福建醫改深入推進。

　　“醫保是醫改的核心、關鍵,是‘三醫聯動’的‘牛鼻子’。改革要先改醫保。”福建省醫改領導小組副組長李紅說,世界上推行醫改的國家80%從醫保入手。

　　過去醫保管理體制可謂“九龍治水”。以福建為例,橫向上,人社部門承擔城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、城鄉生育保險,衛計部門承擔新農合、藥品醫用耗材集中采購,民政部門承擔城鄉醫療救助管理,物價部門承擔醫療服務價格和藥品價格管理,商務部門承擔藥品配送管理等；縱向上,市級醫保管理體制有四種不同模式,分別負責不同的險種和醫療救助項目,基金統籌層次不一致,醫保政策難以統一,政令難以暢通。

　　醫保改革破冰,從三明開始。

　　2013年,三明在全國率先將城鎮職工、城鎮居民、新農合三類醫保經辦機構整合成市醫療保障基金管理中心。

　　三明市醫療保障管理局副局長徐志鑾說,“三保合一”后,三明推進按次均費用、按病種付費、按人頭付費等多種復合付費方式的改革,發揮醫保基金的杠桿作用,引導百姓正確就醫,控制不合理醫療支出。

　　“患者過去看病按用藥量付費,醫院就有多開藥、開無效藥的沖動,導致藥物和醫保基金的浪費。”徐志鑾說,通過具體測算后,醫保按照患者本身所需的合理藥物量付費,既能夠規范醫療行為,也能夠為患者省錢。

　　在三明市第一醫院,前來就診的高血壓患者李晚告訴記者,年藥費從四年前的4000多元,降到了一年前的1000多元,過去一張處方費用在七八十元,現在只需十多元。

　　2016年,三明醫保經驗在福建全省推廣。福建省組建醫保辦,實現了相關醫保管理職能由一個機構統籌,各方面利益在一個框架下平衡、醫藥資金鏈條在一個平臺上銜接的醫保體制框架。

　　在這一框架下,福建以醫保為“經濟杠桿”擠壓藥價水分、規范診療行為,優勢逐步凸顯。

　　醫療服務價格并入醫保后,醫保辦與醫院談判確定病種收費價格,醫保跟進報銷,讓群眾“明明白白消費”。“前段時間做闌尾炎手術,按病種收費標準是7000元,醫保基金報銷70%,剩下的30%自付。”一位患者告訴記者,“不用擔心醫院會多做檢查,過度治療了。”

　　“預計年內將出臺500個以上按病種收費的病種。”福建省醫保辦主任詹積富說,這不僅可以增進患者對醫院的信任,也有利于參保患者選擇適合等級醫院就診,引導合理就醫流向。

　　詹積富稱,福建還賦予了醫保辦監管醫院、醫生、藥品流通和服務價格的四大責任,形成了“監管合力”。

　　如今,福建通過對醫保醫師實行代碼管理,對醫療服務行為監管更加精準。從去年起,福建已將違法違規企業、醫療機構和個人列入全省醫療保障管理系統“黑名單”,并定期公開。

醫院管理體制改革:促進“管辦分開”

　　2011年,石獅在全國率先成立了“公立醫院改革管理委員會”,由市委書記擔任主任,成員包括組織、宣傳、編辦、財政、人社、衛計等部門。

　　“部門管理分散化、碎片化,是制約公立醫院改革的最大內因。”福建省政府副秘書長賴碧濤說,福建借鑒石獅模式,成立醫管會統籌各部門的辦醫職責,避免了“多頭體制”帶來的管理和效率瓶頸問題。

　　如今,福建各級把涉及醫院管理的資產、財務、人事、績效、薪酬、政府投入決策監督權從各個部門“收”到新成立的“公立醫院管理委員會”,推動政事分開、管辦分開。

　　“過去,權力分散在各個部門,醫院為了一個基建項目,跑十幾個部門是常態。”　福建省衛計委醫院管理局局長明強感慨,“一些非省屬重點公立醫院‘跑項目’時,無人理會,院長們戲稱‘會跑部門的院長有項目’。”

　　“如今,公立醫院所有決策都公開透明,相關事項由成員單位集體討論通過。”明強說。

　　既要維護公益性,又要調動積極性。公立醫院人事薪酬、績效考核、內部運行機制等一系列改革隨之而來。

　　三明創造了以院長目標年薪制為龍頭的公立醫院運行機制。2013年起,三明在全市22家二級以上公立醫院實行院長和醫生年薪制,院長年薪由政府發放,并建立了一套動態調整機制。

　　三明市副市長張元明說,公立醫院的院長年薪由財政撥付,考核指標6大類40項,主要考核次均費用、藥占比、住院率等體現辦院方向的指標。醫院發生出租、承包醫療項目、科室、設備等行為,予以“一票否決”。

　　“公立醫院院長現在代表政府管理醫院。”三明市中西醫結合醫院院長溫立新說,“從盈利為導向,轉向治病為導向,再轉向健康為導向,不斷推出各項優質服務,改革后的醫院,大處方、過度治療少了,服務項目多了,老百姓對醫院的信任度提升了。”

　　改革后的三明各家醫院紛紛“出招”,為老百姓就醫提供更多便利。在尤溪縣坂面鎮中心衛生院,患者吳德堪告訴記者:“去縣醫院看病不僅路途遠,掛號也難,現在定期就會有縣里的專家來鎮里看診,不僅個人負擔沒有增加,還省下了路費和時間”。

　　2016年,福建開始推廣院長目標年薪制。“院長的年薪是財政發放,每年省里對醫院進行考核,核定醫院總薪酬和院長年薪,”福建醫科大學附屬第一醫院院長楊立勇告訴記者,這讓院長履職回歸公益性。

　　據統計,2016年度省屬公立醫院醫療收入增長率為5.75%,增幅比2015年降低5.17個百分點；每出院病人次均住院費用17453.11元,比2015年的17872.01元降低了2.34%,減輕了患者的醫療負擔。

　　績效考核也給基層衛生院帶來了活力。“改革前,鄉鎮衛生院‘門庭冷落’。”尤溪縣西城鎮中心衛生院院長曾維榮告訴記者,“薪酬制度改革后,收入高的醫生年收入可拿到10萬多元,醫務人員的積極性高了,患者也多了。如今每天門診量100多人次,患者對基層衛生院也越來越信任了。”

醫藥改革:“真刀實槍”擠藥價水分

　　藥,始終是牽動醫改的關鍵因素。

　　在福建省藥監部門工作時,詹積富遇到這樣一件事:一個醫藥代表拎著一袋錢,徑直來到他的辦公室。一陣怒斥后,醫藥代表被“轟”了出去。這次經歷,深深刺痛了他。

　　深入調研后詹積富發現,藥品和耗材流通背后,有一條“黑色鏈條”。

　　福建省醫保辦藥采中心副主任林崧告訴記者,一些藥品企業通過省外企業“過票”,虛開發票后,省級采購中標價是出廠價的好幾倍甚至幾十倍,最終患者支付的價格也是出廠價的幾倍甚至幾十倍。

　　藥品“灰色利益鏈條”的存在,產生了兩大“次生災害”:醫院和醫生逐利,“開發病人”、過度檢查、過度用藥、過度治療屢禁不止；一些醫院院長、藥劑科主任、醫生在藥品耗材代理商高額回扣的誘惑下相繼“失守”,醫療系統成為新的腐敗多發領域。“個別腐敗現象,讓醫患間產生了不信任,對整個國家醫療衛生事業發展帶來了負面影響,”詹積富說。

　　福建在全國首推“兩票制”,規范藥品流通。

　　福建省醫保辦綜合處處長張煊華說,生產企業向配送企業開具的發票為第一票,配送企業向醫療機構開具的發票為第二票。福建明確了兩票之間配送費用的差價標準,實行“見二驗一”,即看到第二票要檢驗第一票,看是不是執行“兩票制”以及兩票之間的差價是否合理。

　　“兩票制”意味著藥品采購不再向流通企業招標,直接面向生產企業,讓生產企業與流通企業的責任“連帶”起來,并實行統一配送。“這一做法,有效遏制了‘過票’行為,規范了藥品流通。”張煊華說。

　　借助醫保整合后的制度優勢,以醫保支付為手段,對現有藥品采購機制進行重構,擠壓藥價水分。

　　去年,福建進行了第九標藥品集中招標采購,創新了目錄遴選、分類采購、帶量采購激勵等新機制,通過集中招標采購的入圍藥品平均降幅在15%左右,僅省屬醫院就節約資金約10億元。

　　今年3月,福建省醫保辦組織開展藥品聯合限價陽光采購。這次采購更是創新了目錄遴選機制,例如按照藥品的通用名稱、通用劑型、通用規格、通用包裝分類采購,按藥品治療屬性區分治療性、輔助性、營養性藥品,區別核定醫保支付結算價機制,并鼓勵醫療機構帶量談判采購。

　　“新機制能夠調動醫院參與擠壓藥價,激發其節約開支的內生動力。”林崧告訴記者,“醫院采購超過醫院支付結算價的,醫院自付；如采購低于結算價,醫保仍按照議定價格向醫院支付,節約的費用醫院自行支配。”

　　莆田市醫保局藥械采購配送監管科科長陳兆華說,莆田市71家醫療機構組成“藥聯體”參與藥品帶量議價談判采購,不少藥品價格降幅達10%以上,為提高醫務人員薪酬待遇提供了空間。

　　去年下半年,福建省利用藥品招標、醫院控費以及醫保各項制度合并之后結余盤子增大等騰出空間,對省屬15家公立醫院進行了3次醫療服務價格調整,調整金額達2億多元。

　　“醫保同步跟進報銷,沒有增加財政投入和患者負擔。”　福建省醫保辦醫療服務價格處處長任希珠說,這促進了醫務人員勞務價值回歸合理,實質性地推動了分級診療。

“補短板”:建設“健康福建”,讓群眾更有獲得感

　　醫改是隨著社會經濟發展而出現的一個常態,并不是一勞永逸的事情。在福建,“三醫聯動”改革初見成效,破除以藥補醫機制、醫院人事薪酬制度及醫療保障制度等重要領域和關鍵環節改革取得重要突破。

　　福建下一步將做優“塔尖”與夯實“塔基”并重,努力為群眾提供全生命周期的衛生與健康服務。

　　在高水平醫院建設方面,福建主動對接全國先進醫院。

　　去年9月,北京協和醫院、上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院、復旦大學附屬華山醫院分別與福建省立醫院、福建醫科大學附屬協和醫院、福建醫科大學附屬第一醫院簽訂幫扶合作共建協議。

　　“福建醫療服務能力總體水平與東部其他省份相比仍有較大的差距,”福建省衛生計生委主任朱淑芳說,福建開展醫療“創雙高”建設,包括建設3所高水平醫院,21個臨床醫學中心。

　　在強基層方面,“緊密型醫聯體”、“家庭醫生簽約”、“三權下放”等實踐遍地開花,這讓基層醫療迸發出更多活力。

　　三明今年探索在縣域內建立了以醫保支付為主要經濟紐帶的“緊密型醫聯體”。每個縣成立了總醫院,各鄉鎮衛生院成為總醫院的“分院”,在人、財、物上實現了高度整合和統一管理。“以往病人‘轉上不轉下’、醫療資源高度集中的情況有所緩解。”尤溪縣總醫院院長楊孝燈說。

　　廈門以“急慢分治”為切入點,推動家庭醫生簽約和醫療資源下沉。經過多年的努力,2016年,廈門出現了門診量“醫院下降,基層上升”的“黃金拐點”。

　　“自從簽約家庭醫生后,在社區就能開藥,自付比例更少了。一個電話健康管理師就會隨時上門服務,很方便。”廈門石塘社區居民吳梅生告訴記者。

　　在推進分級診療的過程中,廈門市衛生計生委主任姚冠華感受到,只有讓群眾有“獲得感”,百姓才會“用腳投票”,分級診療才能真正實現。

　　長汀將人事權、分配權、經營權“下放”,鄉鎮衛生院呈現出了“這邊風景獨好”。

　　長汀縣衛生計生局局長吳升鋒說:“縣里鼓勵18個鄉鎮衛生院在‘保基本’的前提下,自主發展特色專科,實現‘一鎮一品’的差異化競爭。”

　　記者在長汀縣新橋鎮衛生院看到,占地約40畝的院區,門診樓、醫養服務中心等幾棟樓錯落排開,小橋流水,滿目疊翠。門診樓里,十幾名村民在排隊取藥,電子屏幕上顯示著每位病人的總花費和報銷比例,一目了然。

　　“以往只有大醫院才能做的婦產科手術,這里也能做,”長汀濯田鎮衛生院院長王光明說,衛生院有了人事權和分配權后,可以自主高薪引進學科帶頭人,基層醫療水平得以提高。

　　“愛拼才會贏”,八閩大地上,福建醫改攻堅克難,一路前行。

　　“福建省在醫療衛生改革方面是先鋒,中國醫改的先鋒。不僅對中國非常有推廣意義,而且也將為全世界其他國家提供借鑒和經驗。”世界銀行行長金墉2016年福建考察時如此評價。

　　就在今年上半年,世界銀行向福建貸款3.1億美元,用于促進福建省醫療衛生改革。

　　“沒有全民的健康,就沒有全面小康。”福建提出,2020年基本建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度,2030年健康優先的制度設計和政策體系更加完善,健康領域整體協調發展。

　　站在新起點上,福建把人民健康放在優先發展的戰略地位,正在加快補齊醫療事業的各項短板,向建設群眾滿意的“健康福建”再出發。